全国Ｂ型肝炎訴訟九州弁護団の担当地域は福岡県・佐賀県・長崎県・熊本県・大分県・宮崎県・鹿児島県・沖縄県となります。

お問い合せ

【受付時間】9：30-12：00/13：00-17：00

〒 819-0002
福岡市西区姪の浜４丁目８番２号３階
姪浜法律事務所内
全国B型肝炎訴訟九州弁護団　宛

以下のフォームに必要事項をご入力ください。
※ご不明点などがある場合には、お手数ですがお電話にてお問い合わせください。

1.どなたについてのご相談ですか？（患者様との関係）	ご本人配偶者子ども父母兄弟姉妹知人その他
2.肝炎の状況（最も重かったステージをチェックしてください）	無症候キャリア慢性肝炎肝硬変肝がん死亡不明
3.患者様の生年月（昭和16年7月1日以前は対象外です）	年月
4.お母様はご健在ですか？	健在死亡「健在」の場合は5へ、「死亡」の場合は6へお進みください
（4で「健在」と回答された方） 5.1で回答した患者様のお母様は B型肝炎ウィルスに感染しておられますか？	感染していない感染している（いた）不明
（4で「死亡」と回答された方） 6.1で回答した患者様のお兄様、お姉様（年長のきょうだい）で感染していない人はいますか？	いるいないいる場合人
7.お父様は健在ですか？	健在死亡

お名前＊
お名前（フリガナ）＊
性別＊	男性女性
ご住所＊	〒 -
ビル・マンション名
連絡先電話番号＊	- -
後日担当弁護士名よりお電話をする際に弁護士と名乗ってもよろしいでしょうか？	はいいいえ
FAX番号	- -
メールアドレス＊
メールアドレス（確認用）＊
相談者と感染被害者が違う場合	感染被害者名
封筒に弁護士名が入ってもよろしいでしょうか？	はいいいえ
その他（気になること、相談したいこと）